Neurologisch onderzoek, hoe werkt het en wat doet een neuroloog?

Een arts is eigenlijk een romanfiguur uit een spannend boek. Een detective die met te weinig informatie een groot probleem op moet lossen. De arts die zich specialiseert in de neurologie heeft vaak nog minder informatie dan een huisarts, en kan ook niet eens zeker zijn van de informatie die hij heeft.

De patiënten van een neuroloog worden meestal naar hem verwezen door hun huisarts of door een andere specialist die bijvoorbeeld verbonden is aan een ziekenhuis. Neurologisch onderzoek houdt zich bezig met en onderzoekt het centrale zenuwstelsel.

Het is bijna niet mogelijk de zenuwen in het echt of door middel van technologische hulpmiddelen te bekijken. Zelfs het scannen van de hersenen en het ruggenmerg zal weinig zeggen over de staat van het hersenweefsel of van de zenuwen.

Een neuroloog zal in de meeste gevallen beginnen met lezen. Alle informatie die zijn collega’s hebben vergaard kan de neuroloog helpen bij zijn eigen onderzoek. De huisarts kan daarbij vaker een groot deel van de geschiedenis produceren, waarin eigenlijk het leven van de patiënt beschreven staat. Waar opeenvolgende ziekten behandeld werden, of gebreken opgetreden zijn, daar kan een neuroloog informatie putten uit de verschillende anamneses die de huisarts en andere behandelende artsen hebben opgemaakt. Voor de geoefende lezer zijn deze verhalen een open boek.

Maar de neuroloog zal ook zelf een heel uitgebreide anamnese opmaken, gebaseerd op drie punten. Observatie van de patiënt, het medische onderzoek van de patiënt en de geschiedenis van de patiënt.

Gang
Door het observeren van de patiënt probeert de neuroloog vast te stellen of er sprake is van neurologische aandoeningen. Zo zal de manier van lopen de arts vertellen over bijvoorbeeld, hemiparese, voetval, of ataxische gang, een typische Parkinsongang.

Spraak
De arts let op elk probleem met articulatie (dysartrie). Hier blijft het begrip behouden en is de spraak constructie normaal. Er is meestal sprake van zwakte of gebrek aan coördinatie van de orolinguïstische spieren. Hij kan de patiënt vragen om een woord als ‘Schevenings Schietgeweer’ te zeggen als hij niet zeker is.
Elk probleem met fonatie (dysfonie) heeft zijn eigen oorzaak. Het is meestal te wijten aan laryngeale problemen die kunnen leiden tot heesheid. Er kan sprake zijn van een verminderd spraakvolume.
Elk probleem met de taalfunctie (dysfasie) heeft een neurologische oorzaak. Dit kan te wijten zijn aan een laesie in de taalgebieden van het dominante hersenhelft.

Onvrijwillige bewegingen
Zijn er aanwijzingen voor onvrijwillige bewegingen, bijvoorbeeld trillen of beven, tics, chorea, hemiballisme of orofaciale dyskinesieën. Ook daarmee kan de neuroloog diverse aandoeningen identificeren.

Geschiedenis
Specifieke nadruk moet worden gelegd op de klacht of klachten van de patiënt
De symptomen, wat zijn de symptomen; dat is altijd de eerste vraag van een neuroloog. Welk deel van het lichaam zijn bij de symptomen betrokken? Zijn de symptomen gelokaliseerd of zijn ze meer verspreid? Wanneer zijn ze begonnen?
Hoe lang duren ze? Zijn ze plotseling, snel of geleidelijk begonnen? Is er een geschiedenis van trauma’s?

Zijn de symptomen statisch of verslechterd, of zijn er verergeringen en remissies? Bijvoorbeeld, verergering van de symptomen in een warme omgeving zoals het bad of de sauna of warm weer zijn aanwijzingen voor demyeliniserende aandoeningen. Dit wordt Uhthoffs indicatie genoemd.

Is er iets wat de symptomen veroorzaakt, bijvoorbeeld, lichaamsbeweging, slaap, een bepaalde houding of externe stimuli zoals licht of geur?

Ook de vraag naar eventuele bijbehorende symptomen en andere kenmerken van een neurologische aandoening, speelt een rol. Bijvoorbeeld hoofdpijn, gevoelloosheid, een prikkelend gevoel, kou of warmte.

Zwakheid, onvastheid, stijfheid of onhandigheid zijn weer tekenend voor andere aandoeningen.
Misselijkheid of braken en visuele verstoring of een veranderd bewustzijn moeten ook onderzocht worden.

De neuroloog heeft ook vaak te maken met psychologische veranderingen, bijvoorbeeld, onrust, huilbuien, depressie of juist opgetogenheid en slaapstoornissen.
De prestaties op school of op het werk zijn ook belangrijk, zowel als mogelijke oorzaak of als teken van een neurologische aandoening.

De arts probeert daarom te begrijpen hoe de symptomen het leven van de patiënt kunnen beïnvloeden, de activiteiten van het dagelijks leven komen dus ook ter sprake.

Medische geschiedenis
Sommige neurologische problemen kunnen zich jaren na een causale gebeurtenis voordoen.

Medische problemen, in het verleden en het heden kunnen aanwijzingen geven voor de diagnose.
Een persoon in atriumfibrillatie kan meerdere kleine embolieën produceren.
Er kunnen vasculaire problemen zijn of een steeds weer voorkomende miskraam die een antifosfolipiden syndroom suggereren.

Er kan sprake zijn van diabetes mellitus.
Ook zwangerschap, bevalling en neonatale gezondheid kan na jaren nog effecten hebben op neurologisch gebied.
De anamneses van huisarts en andere artsen kan aanwijzingen naar voren brengen, eventuele infecties, stuiptrekkingen of verwondingen in de kleuter-, kinder- of volwassenheid. Hoofdletsels of letsels aan de ruggengraat, hersenvliesontsteking of encefalitis kunnen later ten grondslag liggen aan neurologische stoornissen.

Behalve dat een neuroloog, als arts, zijn patiënt als medische cliënt moet leren kennen, zal hij ook een diepgaand inzicht moeten krijgen over het gehele leven en welzijn van de patiënt.

Een goed uitgevoerd neurologisch onderzoek is daarom nooit af te doen met een enkele afspraak. Het gehele onderzoek kan jaren duren.
Tijdens het neurologisch onderzoek worden dus behandelingen opgestart en zullen medicijnen voorgeschreven worden. Ook andere behandelingsmethoden, zoals fysiotherapie, kunnen al in een vroeg stadium worden ingezet.

Of deze behandelingsmethoden succes hebben hangt niet alleen af van de correctheid of de volledigheid van de diagnose. Het is zelfs mogelijk dat een therapie wordt opgestart om na te gaan of een neurologische aandoening bestaat, of niet.

Een tic van een van beide ogen kan veroorzaakt zijn door spanningen in de spieren die de oogleden controleren, die weer veroorzaakt zijn door een neurologische aandoening. Maar de tic kan ook zijn oorzaak vinden in de patiënt zelf en zijn gevoelens, een nerveuze tic. Het is aan de neuroloog om uiteindelijk de oorzaak of oorzaken vast te stellen, als onderdeel van de diagnose. Maar het is ook de bedoeling dat hij de patiënt zo snel mogelijk behandelt. Het probleem, vanuit het oogpunt van de patiënt, is de tic, en niet de achterliggende oorzaak.

Het toepassen van lichte, elektrische schoktherapie, gecombineerd met massages heeft dan twee doelen. In de eerste plaats het behandelen van de tic en in de tweede plaats het vaststellen van de reden voor de tic, de diagnose.

Er zijn een aantal proeven bij een neurologisch onderzoek, om diagnoses te stellen;

Proef van Barre

De patiënt houdt beide armen rechtop naar voren gestrekt, ten minste 10 seconden op schouderhoogte, eerst met open ogen, om later opnieuw te testen met de ogen gesloten.

Normale respons:
Palm blijft vlak, ellebogen recht en de ledematen horizontaal.
Symmetrische afwijking van deze positie, de dominante hand kan iets meer uitgesproken zijn dan de niet-dominante hand.

Positieve pronator drift:
Componenten van pronator drift zoals hierboven genoemd wordt gezien in de zwakkere kant (asymmetrische respons) wat duidt op een contralateraal letsel.

Pseudodrift
Licht afdrijven, zonder neerwaartse beweging van de dominante arm
Niet noodzakelijkerwijs abnormaal.

Door de proef van barre uit te voeren kan de onderzoeker eenvoudig wachten op de reactie of het proces versnellen door op de handpalmen van de patiënt te tikken of door de patiënt het hoofd heen en weer te laten draaien, of beide.

Mogelijke conclusies,
Positief met open ogen: Motorisch.
Positief met gesloten ogen: Sensorisch.

Naar buiten en naar boven afdrijven: Cerebellaire drift
“Updrift”, de betrokken arm stijgt boven het hoofd. Wijst op pariëtale kwab letsels en verlies van positiegevoel.
Onduidelijk afdrijven wijst op een functionele parese van de bovenste ledematen.

Belang van de proef van Barre.

Kan subtiele bovenste motorische neuronenlaesie detecteren die niet wordt herkend door routinematig motorisch onderzoek.
Inbegrepen in het eerste onderzoek van de beroerte.

Waarom komt er een pronator drift voor als de ogen gesloten zijn?
Waarom overwint de pronator de supinator in een pyramidale laesie?

Vergelijkbare reflexen werden gezien bij pasgeborenen met een niet volledig ontwikkeld piramidaal systeem, een bevestiging dat dit teken verband houdt met een disfunctie van het piramidale kanaal
Pronatie, geassocieerd met buig- en strek bewegingen, vertegenwoordigt de belangrijkste beweging bij amfibieën, vissen en reptielen. Die bewegingen zijn noodzakelijk om het water terug te brengen en vooruit te gaan en is nog steeds sterk aanwezig bij zoogdieren.

Jongere structuren zoals het piramidale kanaal zijn eerder geneigd zijn om beïnvloed te worden door pathologische processen in vergelijking met oudere structuren.

De proef van Romberg

Romberg test wordt ingezet als deel van het neurologisch onderzoek en test de functie voor evenwicht, en wordt ook gedaan om de integriteit van de dorsale kolommen van het ruggenmerg te beoordelen. Het onderzoek is gebaseerd op de veronderstelling dat een persoon ten minste twee van de volgende 3 componenten nodig heeft om het evenwicht te bewaren.

Visie
Proprioceptie
Vestibulaire functie

De Romberg proef is een test om na te gaan of het lichaam zich bewust is van de positionering, die een gezonde werking van de dorsale kolommen van het ruggenmerg vereist.

Bij de proef van Romberg moet de staande patiënt zijn of haar ogen sluiten. Een zich ontwikkelend evenwichtsverlies wordt geïnterpreteerd als een positieve uitslag van de Romberg test. De proef van Romberg wordt gebruikt om de oorzaak van het verlies van de motorische coördinatie (ataxie) te onderzoeken. Als een patiënt ataxisch is en de proef van Romberg is niet positief, wordt aangenomen dat de ataxie cerebellair van aard is, dat wil zeggen, afhankelijk van de gelokaliseerde cerebellaire disfunctie. De test moet worden uitgevoerd bij alle patiënten die klagen over duizeligheid, gebrek aan balans of vallen om zintuiglijke ataxie uit te sluiten.

Cerebellaire Ataxie, dit is disfunctie die wordt veroorzaakt door schade aan een hersengebied dat het cerebellum wordt genoemd of de zenuwbanen die ermee verbonden zijn. Het cerebellum is verantwoordelijk voor het begrijpen van zintuiglijke gegevens, bijvoorbeeld positie van de ledematen en visuele gegevens, en het coördineren van de bewegingen die daaruit voortvloeien.

Proprioceptie sensoren worden in de spieren en gewrichten gepositioneerd en geven positiegegevens terug aan de kleine hersenen. De blessure waar dan ook op het traject van de proprioceptie sensoren naar de kleine hersenen kan aanleiding geven tot cerebellaire ataxie en dat zal ook gebeuren. Een proprioceptie stoornis.

Door visuele feedback te laten vallen, kan de proef van Romberg disfunctie in andere paden naar en van de kleine hersenen detecteren.

De proef van Romberg is een niet-specifieke proef van binnenoor disfunctie en is niet suggestief voor een specifieke aandoening. Het is normaal gesproken geconsolideerd met andere tests, waaronder vinger-naar-neus-tests. Vertigo, vestibulaire en cerebellaire ataxie, en proprioceptie disfunctie worden bijna altijd gezien bij multiple sclerose.

Wat minder bekende aandoeningen.

Dysdiadochokinese
Dysdiadochokinese is een medische, neurologische aandoening waarbij de patiënt moeite heeft met het uitvoeren van snelle en afwisselende bewegingen. In deze toestand wordt het vermogen van de patiënt om snelle en afwisselende bewegingen uit te voeren aangetast. De oorzaak van Dysdiadochokinese is meestal letsels op het achterste kwab van de kleine hersenen, waardoor het moeilijk is om de antagonistische spiergroepen aan en uit te zetten. De diagnose van deze aandoening wordt gesteld nadat de patiënt  een reeks eenvoudige bewegingen heeft uitgevoerd, zoals het vastschroeven van een gloeilamp, het draaien van een deurknop of het wrijven van het scheenbeen met behulp van de tegenovergestelde hiel. Patiënten die lijden aan dysdiadochokinese kunnen dit niet snel of gestaag doen.

Dysdiadochokinese, het woord is afgeleid van het Griekse woord, “diadochos” wat “slagen” betekent, en “kinesis” wat “beweging” betekent.

Oorzaken van dysdiadochokinese
Dysdiadochokinese is een van de kenmerken van cerebellaire ataxie en ataxische dysartrie. De oorzaak is vaak laesies aan de frontale kwab of de cerebellaire hersenhelften of kan een combinatie van beide zijn. Dysdiadochokinese ontstaat door het onvermogen om de antagoniserende spiergroepen op een gecoördineerde manier aan en uit te schakelen. Dysdiadochokinese komt ook voor bij multiple sclerose en Friedreichs ataxie en motorische spraakstoornissen (dysartrie).

Symptomen van Dysdiadochokinese
Een patiënt met Dysdiadochokinese ervaart verandering in het evenwicht en bij het lopen. De veranderingen zijn onder andere traagheid, onhandigheid en stijfheid in de bewegingen.
De patiënt heeft een slechte coördinatie van de armen, handen en benen.
Er is sprake van dysartrie. De uitspraak van de patiënt is vaak onbegrijpelijk.

Een patiënt die gediagnosticeerd is met Dysdiadochokinese kan bijna niet een beweging afmaken, om dan een andere, tegengestelde beweging direct daarna te starten. Naarmate deze aandoening van Dysdiadochokinese vordert, zijn er bijkomende symptomen die de patiënt ervaart en die verband houden met andere delen van de hersenen of het zenuwstelsel, zoals tremor, zwakte, spasticiteit, onvermogen om de ogen te bewegen, krankzinnigheid en verlies van gevoeligheid in de handen en de voeten.

Wat is Dysmetrie?
Dysmetrie duidt het gebrek aan nauwkeurigheid in vrijwillige bewegingen aan. De meest voorkomende vorm van fouten in de metriek van de beweging is hypermetrie, gedefinieerd als de overschrijding van een beoogd doelwit tijdens de vrijwillige beweging.

Patiënten met een cerebellaire aandoening kunnen ook een ondertreffen of vroegtijdige stilstand laten zien, net voor het doelwit, de zogenaamde hypometria. Bij sommige patiënten zijn beide vormen van dysmetrie aanwezig en bij andere kunnen hypermetrieën worden afgewisseld door hypometrie tijdens het herstel na een acute cerebellaire laesie zoals een cerebellaire beroerte.

Bij cerebellaire aandoeningen wordt de start van de beweging vaak vertraagd. Dit komt voor bij patiënten met ernstige dysmetrie die gepaard gaat met degeneratieve aandoeningen van het cerebellum. Cerebellaire dysmetrie komt proximaal en distaal voor in de bovenste en onderste ledematen, beïnvloedt zowel bewegingen waar maar een gewricht bij betrokken is als bewegingen van meerdere gewrichten. De dysmetrie is groter voor bewegingen die snel worden uitgevoerd.

De stand van gewrichten van cerebellaire dysmetrie patiënten wordt gekenmerkt door een verhoogde buiging. De pols kan tijdens meerzijdige bewegingen abnormaal gekromd zijn, met de neiging om maar een gewricht tegelijk te bewegen. Dysmetrie wordt vaak gevolgd door corrigerende bewegingen. In tegenstelling tot kinetische tremor, het tweede kardinale teken van een cerebellaire ziekte, verergert de hypermetrie wanneer de massa van het lidmaat wordt vergroot.

Bij cerebellaire hypermetrieën zijn de kinematische profielen van eenzijdige bewegingen vaak asymmetrisch, wat betekent dat de vertragingspiek hoger is dan de versnellingspiek. Bovendien kan de versnellings- of vertragingstijd ook worden verlengd. Bovendien wordt dysmetrie vaak geassocieerd met een verminderde ritmegeneratie en een verhoogde variabiliteit in de beweging.

 

Dysmetrische bewegingen vertonen al heel vroeg een verhoogde variabiliteit in het bewegingsverloop, die niet wordt beïnvloed door visuele feedback. De grote fouten in de buurt van het beoogde doelwit worden meestal alleen maar groter in het donker.

 

Ondanks het feit dat de prestaties van patiënten bij visuele begeleiding verbeteren, is het visuele correctiemechanisme op zich abnormaal, waarbij de eindfase van de beweging langer duurt en er sprake is van overmatige afwijkingen of richtingsveranderingen in het pad Hoewel hypermetrische bewegingen zeer suggestief zijn voor een cerebellaire aandoening, zijn ze niet volledig specifiek. Ze kunnen bijvoorbeeld worden aangetroffen bij een thalamisch letsel.